南京市城乡居民基本医疗保险手册

参保缴费篇

一、城乡居民基本医疗保险的参保对象分为哪几类？

1、男年满60周岁、女年满55周岁及以上的城乡居民（简称“老年居民”）；

2、年满18周岁及以上，男60周岁、女55周岁以下且无固定职业、无稳定收入、无社会保险的人员（以下简称“其他居民”）；

3、18周岁以下，各类在校中小学生及婴幼儿（以下简称“学生儿童”）；

4、在宁全日制高等专科院校、中等职业学校等在校学生（简称“大学生”）。

对于不同类别的参保对象，分别实行不同的缴费标准。各参保对象的年龄认定，以本人身份证为准，确定时间截至参保登记当年12月31日，年度内中途参保人员确定时间截至上年度12月31日。

二、哪些居民可以申请参加城乡居民基本医疗保险？

（一）本市户籍居民

除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民；

（二）非本市户籍居民

1、父母一方具有本市户籍或参加本市职工医保的18周岁以下未成年子女；

2、持有《台湾居民来往大陆通行证》的在宁台胞；

3、参加本市职工医保的在宁台胞，其随同居住生活的18周岁以下未成年子女；

4、《南京人才居住证》持有人和配偶，及其18周岁以下未成年子女；

5、《紫金山英才卡》持有人，及其18周岁以下未成年子女；

6、在宁全日制高等专科院校、中等职业学校在校学生；

7、除上述第1条之外，具有本市中小学学籍的在校学生。

（三）准新生儿。父母一方为本市户籍，且母亲已参加我市社会医疗保险，母亲怀孕28周或建大卡后即将出生的婴儿。

（四）大学生。在宁高等专科院校、中等职业学校全日制在校学生。

三、城乡居民基本医疗保险参保手续如何办理？

凡符合上述（一）、（二）、（三）项条件之一的城乡居民，可携带本人户口簿、身份证等相关材料（包括原件及复印件）到户口所在地或居住地街道（镇）和社区（村）负责医疗保险经办的经办机构（简称“基层经办机构”）办理参保登记，符合（一）（三）项条件的居民也可以通过“我的南京”手机APP网上办理参保登记手续。

以下人员还需提供相关材料（包括原件及复印件），到户口所在地或居住地所在的基层经办机构办理参保登记：

1、18周岁以上以学生儿童身份参保的，需提供教育部门或学校出具的在我市高中（含高中同等学历）就读的学籍材料；

2、父母一方具有本市户籍或参加本市职工医保的非本市户籍学生儿童，需提供有效期内的居住证和父母户口簿、身份证；

3、除上述第2条以外的非本市户籍中小学生，需提供教育部门或学校出具的学籍证明、有效期内的居住证和父母户口簿、身份证；

4、新生儿（出生12个月以内）参保的，需提供出生医学证明及父母身份证；

5、准新生儿参保的，需提供父母的户口簿、身份证、结婚证；

6、年度内中途参保的退役士兵及职工医保中断人员，需提供《退伍证》等相关材料；

7、毕业当年度未就业的本市户籍的高校毕业生，需提供毕业证；

8、按照《南京人才居住证》及《紫金山英才卡》政策参保的，需提供相关证件材料及有效期内的居住证；

9、在宁台胞需提供《台湾居民来往大陆通行证》；

10、参加本市职工医保台胞的未成年子女，需提供父母一方的《台湾居民来往大陆通行证》；

11、年度内中途参保的刑满释放人员需提供《释放证明书》。

四、每年城乡居民基本医疗保险参保缴费期是什么时间？

城乡居民基本医疗保险按年度缴费，参保缴费期为每年的11月1日至12月25日。

五、城乡居民基本医疗保险每年续保手续如何办理？

已参加上年度城乡居民基本医疗保险的人员不需要办理续保手续，由市医保中心在每年10月份按规定统一办理续保登记，生成次年度缴费标准。

下列情况需在每年的11月1日至12月25日期间，凭相关证明到户籍地或居住地所在的基层经办机构办理相关手续。

一是出生日期在2004年8月31日前（含8月31日）仍在我市高中(含高中同等学历)就读的学生,需携带相关学籍证明按“学生儿童”身份办理2023年度续保验证;未办理的,按“其他居民”身份办理续保登记。

二是居民医保中断后需重新参加城乡居民医保的人员。

三是上一年度以大学生身份参加本市城乡居民医保且未办理过大学生毕业后补缴登记，需参加下一年度城乡居民医保的人员。

四是参保居民需停止城乡居民基本医疗保险的，应由本人或亲属携带相关书面材料到户籍地或居住地所在基层经办机构办理停保申请手续。

注意：未在规定时间内办理续保及缴费验证手续的，不再另行办理。

六、2023年度城乡居民基本医疗保险缴费标准是多少？

2023年度城乡居民基本医疗保险筹资标准表

单位：元

父母非本市户籍且未在本市参加职工医保的外地户籍中小学生，个人按规定年度筹资标准全额缴纳医疗保险费（1410元/人?年）。

注：老年居民、其他居民个人缴费部分含失能保险个人缴费部分。

七、哪些人参加城乡居民基本医疗保险不需缴费?

参保居民经相关部门认定属于本市最低生活保障家庭成员、特困供养人员、临时救助对象中的大重病患者、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、重点优抚对象、享受政府基本生活保障的孤儿、特困职工家庭子女、持有二级以上中华人民共和国残疾人证重度残疾人以及建档立卡低收入人口等困难人员，个人不缴费，由财政全额补助。本市被征地基本生活保障待遇享受人员由其个人账户资金缴纳城乡居民基本医疗保险费，个人账户资金不足支付时，由基本生活保障社会统筹账户列支；被征地老年生活困难补助待遇享受人员参加城乡居民基本医疗保险个人不缴费，所需缴纳医保费由各级财政负担。

八、参保居民如何缴纳医保费？

城乡居民基本医疗保险费由税务部门征收。参保居民在11月1日至12月25日前,可通过以下方式缴费。1、线上缴费。可通过我的南京APP—社区—城乡居民和灵活就业人员社保缴费办理模块，点击进入，进行缴费操作；支付宝首页，搜索“江苏税务社保缴纳”，点击进入“江苏税务社保缴纳—服务”，进行缴费操作；微信小程序，搜索“江苏税务社保缴纳”，点击进入，进行缴费操作。江苏税务APP首页，点击“社保缴费”。

2、业务经办银行柜面实时缴费。在全市范围内中国工商银行、中国农业银行、中国邮政储蓄银行、南京银行和江苏紫金农村商业银行均可经办缴费业务。另外，仅限高淳区增加江苏高淳农村商业银行，仅限溧水区增加江苏溧水农村商业银行，可经办缴费业务。

3、委托业务经办银行（同上）代扣代缴。缴费人按照规定的缴费标准将医保费存入签订委托代扣关系的上述经办银行卡中，由银行统一代扣。

新生儿和准新生儿办理参保登记后，当年医保费可通过上述1,2两种方式进行缴纳。

九、交费后如何打印缴费凭证？

1、缴费人通过线上或线下渠道缴费的，均可以到中国工商银行、中国农业银行、中国邮政储蓄银行、南京银行、江苏紫金农村商业银行柜面打印《国家税务总局江苏省税务局社会保险费电子票据》，作为缴费凭证。另外，高淳区缴费人还可以到江苏高淳农村商业银行、溧水区缴费人还可以到江苏溧水农村商业银行柜面打印《国家税务总局江苏省税务局社会保险费电子票据》，作为缴费凭证。

2、登录江苏电子税务局网站首页（网址：https://etax.jiangsu.chinatax.gov.cn/sso/login）,进入“公众服务”，点击“社保缴费凭证打印”，通过手机号验证，自行下载pdf文件进行打印。

十、新生儿待遇享受如何规定？

新生儿出生90天以内（含90天）参保缴费的，自出生之日起享受缴费年度医保待遇；出生90天后参保缴费的，自缴费到账次月起享受缴费年度的医保待遇。

待遇享受篇

十三、城乡居民基本医疗保险待遇享受期是什么？

在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的，待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。

十四、参保居民能享受哪些医保待遇？

在一个待遇年度内发生的符合城乡居民基本医疗保险支付范围的医疗费用，起付标准以上部分，基金按规定支付（有自付比例的药品和项目等需个人先按比例支付），包括门诊统筹待遇、门诊高费用补偿待遇、“两病”门诊待遇、门诊特殊病待遇（含门诊精神病待遇、门诊艾滋病待遇）、住院待遇和生育医疗待遇等。

十五、什么是“起付标准”和“最高支付限额”

起付标准又称起付线，是指统筹基金开始支付前，按规定必须由参保人员个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”费；最高支付限额，就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”，是指统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。

十六、参保居民如何享受门诊统筹待遇和门诊高费用补偿待遇？

（一）门诊统筹待遇

门诊统筹待遇表

（二）门诊高费用补偿待遇。一个待遇年度内，享受完门诊统筹待遇后，继续发生的门（急）诊医疗费用，个人自付2000元以上部分，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，在非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额2800元。

门诊高费用补偿待遇表

门诊统筹、门诊高费用补偿实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保居民（学生儿童除外）在定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊；专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，未按规定首诊、转诊发生的门诊医疗费用，由个人承担（急诊、抢救除外）。（疫情期间根据政策执行）附15家门诊统筹转诊定点医疗机构名单。

门诊统筹转诊定点医疗机构名单

十七、参保居民如何享受“两病”门诊待遇？

（一）身份认定

在二级医院或社区卫生服务中心（卫生院）办理高血压和糖尿病病种登记申请，经内、专科医师确认，由医疗机构为参保人员办理信息录入手续后，即可按规定享受门诊待遇。

（二）医疗待遇

将“两病”人员在定点医疗机构发生的医保范围内“两病”药品、诊疗服务等医疗费用纳入门诊统筹支付范围。起付标准、基金支付比例与门诊统筹待遇一致，基金支付限额在门诊统筹基础上有所提高。

“两病”人员门诊统筹待遇表

十八、参保居民如何享受门诊特殊病待遇？

（一）门诊特殊病病种。包括恶性肿瘤、慢性肾衰竭门诊透析治疗、器官移植术后（含造血干细胞）抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、儿童苯丙酮尿症、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核、严重精神障碍、艾滋病、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症。

（二）身份认定。患有以上门诊特殊病的参保居民，可向本市有认定资质的三级定点医疗机构提出病种认定申请。

其中，患有儿童苯丙酮尿症的参保居民，可在南京市妇幼保健院（南京市妇产医院）提出病种认定申请，并至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。

患有儿童Ⅰ型糖尿病、儿童生长激素缺乏症的参保居民，可在南京市儿童医院、江苏省人民医院、南京鼓楼医院、南京市第一医院提出病种认定申请，并在定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。

患有儿童孤独症的参保居民，可在南京市儿童医院、南京市脑科医院提出病种认定申请，并在定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。

（三）医疗待遇。

 在一个自然年度内，在定点机构发生的符合国家、省和市规定的基本医疗保险支付范围的门特病种医疗费用，由医保基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按规定的待遇政策执行。

门特1-恶性肿瘤待遇表

门特2-慢性肾功能衰竭透析治疗待遇表

门特3-器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表

门特4-造血干细胞（异体）移植术后抗排异治疗待遇表

门特5-血友病待遇表

门特-6再生障碍性贫血、门特-7系统性红斑狼疮待遇表

门特-其他门诊特殊病种待遇表

门特15-儿童苯丙酮尿症待遇表

门特-其他儿童门诊特殊病种待遇表

十九、参保居民如何享受门特13(精神病)待遇？

（一）身份认定

患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作（中、重度）、强迫症等精神疾病的参保居民，可在南京市脑科医院、东南大学附属中大医院、南京市浦口区中心医院（江苏省人民医院浦口分院）、南京市高淳区精神病防治院提出病种认定申请，并在定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。

（二）医疗待遇

在定点医疗机构门诊发生的病种医疗费用，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按规定的待遇政策执行。其中，老年居民、其他居民基金支付比例为80%，学生儿童、大学生基金支付比例为85%。

二十、参保居民如何享受门特14(艾滋病)待遇？

（一）身份认定

患有相关艾滋病病种的参保人员，可在南京市第二医院提出病种认定申请，并至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。

（二）医疗待遇

艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在定点医疗机构门诊发生的抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查医疗费用，基金按规定支付，定点医疗机构按定额标准包干使用，参保人员个人不自付。

二十一、参保居民如何享受住院待遇？

住院待遇表

二十二、参保居民如何享受生育医疗待遇？

（一）办理登记。符合国家计划生育政策的参保居民，怀孕后携带结婚证、社会保障卡、生育登记服务证明等材料到具备建卡条件的医疗机构办理生育登记。

（二）医疗待遇 

包括产前检查和住院分娩的医疗费用。一个待遇年度内发生的产前检查费用，基金支付比例40%，基金支付限额800元；发生的生育住院分娩费用，参照住院支付政策执行，其中在三级医疗机构就诊的，基金支付80%。

（三）生育补助

我市城乡居民医保参保人员，生育或者妊娠满7个月引产的，可享受生育补助待遇。补助标准为1300元/人次。

二十三、统筹基金最高支付限额是多少？

南京市城乡居民医保参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用，基金累计最高支付限额为36万元。

二十四、大病保险有什么待遇？

凡参加城乡居民基本医疗保险的人员，发生符合城乡居民基本医疗保险规定范围内的住院和门诊特殊病医疗费用，在一个待遇年度内，个人支付金额2万元以上费用，可以享受大病保险待遇。实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体如下：

对困难人群提高大病保险待遇：在一个待遇年度内，个人支付金额1万元以上，可以享受大病保险待遇。实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体如下：

二十五、如何在定点医药机构就医、购药？

参保人员在定点医药机构就医、购药须出示本人医保电子凭证或社会保障卡并展码或刷卡就诊，门诊须告知医院、药店就诊类别（如：门统、门特等），按对应就诊医疗类别享受医保待遇，应由个人承担的费用，由本人直接与定点医药机构结算；应由医保统筹基金支付部分，由医保经办机构与定点医药机构结算。

参保人员在非医保定点医药机构或未刷卡（含医保电子凭证）发生的医疗费用以及医保范围外的费用均由个人承担。参保人员在定点医药机构就诊购药，因特殊情况由他人代购药品时，须出示参保人员及代购人员双方有效身份证件；定点医药机构按代配药规定查验参保人员及代购人员有效身份证件，并要求代购人签字，登记证件号码和电话号码等。

二十六、医疗保险基金违规如何举报及奖励

举报人对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实的，应予奖励：

医疗保障行政部门对举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额，按以下三档比例给予奖励，奖励额度最高不超过10万元；第一档，对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的，按照查实金额的5%给予奖励；第二档，对举报查实欺诈骗保金额在5-15万元的，按照查实金额的4%给予奖励；第三档，对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上的，按照查实金额的3%给予奖励；各档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容经查证属实的，给予200元的奖励。

举报电话：025-12393

异地就医及零星报销篇

二十七、城乡居民基本医疗保险参保人员如何办理异地联网就医手续?

参保人员异地就医前，需先办理异地就医备案。

1、长期驻外参保人员携带身份证、社会保障卡以及异地长驻证明材料通过市、区、街道各级医保经办机构柜台申请办理，也可通过“我的南京”APP、“国家医保服务平台”APP、“国家异地就医备案”微信小程序等不见面渠道申请；若参保人暂时无法提供长期驻外证明材料，可以按“承诺制”申请异地就医备案。

2、转外就诊的参保人员可通过我市三级医院申请备案登记。南京市三级医院主任医师或副主任医师根据参保人员的病情填写《南京市基本医疗保险转外就医备案表》并由医院确认（备案表可以在三级医院和各级医保经办机构窗口领取）。参保人员凭《南京市基本医疗保险转外就医备案表》到医院医保办办理备案登记，或就近到各级医保经办机构窗口办理备案登记，也可通过“我的南京”APP、“国家医保服务平台”APP、“国家异地就医备案”微信小程序申请备案登记。

转外就医备案有效期1年，在有效期内，参保人员可多次就诊。有效期结束后参保人员因病情需延期或变更转诊信息的，可凭异地就诊医院诊断证明、出院小结等医疗文件到南京市、区医保经办窗口，或线上方式办理延期或变更。

小提示：“我的南京”APP可以办理省内和跨省异地就医备案，“国家医保服务平台”APP、“国家异地就医备案”微信小程序只能办理跨省异地就医备案。

3、办理了异地就医备案的参保人员，可持社会保障卡在备案地的异地就医联网医院直接刷卡结算住院和门诊费用，医疗费用中应由个人承担部分，由个人支付，应由医保基金统筹支付部分，由两地医保经办机构之间结算清算。

二十八、哪些情况可以办理医疗费用零星报销？

（一）办理长期驻外登记备案手续后，在驻地医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）办理转外就诊登记备案手续后，在异地选定的定点医疗机构发生的医疗费用；

（三）因急症在门（急）诊抢救的，在门（急）诊发生的符合报销政策的抢救医疗费用；

（四）因第三人侵权行为造成伤病，经法律文书证实应由本人承担的医疗费用;

（五）新生儿出生90天内（含90天）参保并缴费，出生以后发生的医疗费用。

二十九、如何办理医疗费用零星报销？

（一）办理地点。符合零星报销的参保居民可到户籍或居住地的基层经办机构办理。

（二）办理过异地就医备案手续的参保人员，如罹患门诊特殊病、治疗需使用“双通道”药品的须申请办理相关的登记和准入手续，否则影响正常待遇享受。

参保人员申请零星报销费时，应提供有效身份证明（医保电子凭证、身份证件或社会保障卡等），医院收费票据原件，并按申报费用类别提供以下材料：

（1）住院费用。住院费用清单、诊断证明或出院小结。

（2）门诊费用。门诊费用清单。

（3）急诊、抢救费用。医药费明细清单、急诊诊断证明（或病历）；抢救需提供门诊抢救病历、出院小结等相关证明材料。

（4）生育费用。医疗费明细清单、出院小结等。

（5）外伤（中毒）就医的另需提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等责任认定证明材料。

温馨提示：以上报销材料请自留复印件，办理报销前请开通本人社会保障卡银行金融功能。

三十、市民卡遗失后，如何办理挂失、补办手续?

社会保障卡遗失后，应及时拨打电话025-12333进行人工挂失或自动语音挂失，并在三个工作日内携带本人身份证及复印件到市民卡中心、市民卡服务网点或指定银行网点办理挂失和补卡手续。凡因未及时办理相关手续造成的损失，由持卡人自行承担。

城乡居民医保参保、待遇咨询电话：025－12393

城乡居民医保缴费及票据打印咨询电话：025-12366

附表1：江南六区医保中心、基层经办机构名单

附表2：异地就医经办机构

附表3：江苏省社会保障卡制卡部门

附表4：南京市税务局各区经办机构地址